西医开中药不给报销,大批药品被限!新医保目录来了

作者 医学界 5月前
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新医保目录该关注哪些内容?



今天,各位医疗圈的小伙伴们想必都被这则消息刷屏了——国家医疗保障局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知。


是的!万众瞩目的新版医保目录终于赶在八月(饭点)底出来了,关于此次医保目录的变化想必大家已经略知一二了,今晚我们就和大家聊一聊新医保目录那些你没有关注到的细节。

 

这个细节紧紧围绕着“医保支付”,2017版之前的医保目录都是人社部牵头发的,此次医保目录直接由超级医保局亲自操刀的,所以在医保支付上有了显著变化。

 

下面我们一起看看国家医疗保障管理局首次牵头印发的医保目录,在医保支付方式上有何变化?

 

西医开中药不给报销

 

2019版医保目录通知指出:参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)的要求,由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方,基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度,加强对医师开具处方资格的核定管理。

 

7月初,国家卫健委发布了第一批合理用药目录提出了规范中药处方,西医不可以开中药,据了解,目前只有个别医院落地,更多医院都在一边清理“库存”,一边观望。此次医保目录通知中直接指出“具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方,基金方可按规定支付”,毫无疑问,只有拥有中医相关资质的医师开中药给报销,西医(未经过中医类培训)开中药不给报销。

 

新版目录自2020年1月1日起正式实施,也意味着从明年起西医不再能开中药了,对于综合医院来说,在接下来的四个月要合理盘点中成药、中药饮片库存了,防止明年启动限制后大量中药积压。

 

这些中药饮片不予支付

 

中药饮片部分包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围。

 

其中不得纳入基金支付范围的中药饮片包括:

 


阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、 狗宝、龟鹿二仙胶、蛤蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲 、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、 珍珠、紫河车各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。


 

同时,凡例中提到:中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

 

单独使用及全部使用这些饮片组成不予报销的饮片名单:

 


丁香、人参片、八角茴香、刀豆、三七粉、干石斛、干姜、大枣、小茴香、山药、山药片、川贝母、广藿香、天麻、月季花、乌梢蛇、乌梢蛇肉、乌梅、乌梅肉、玉竹、艾叶、龙眼肉、生姜、白果仁、白胡椒、百合、当归、肉苁蓉片、肉豆蔻、肉桂、全蝎、决明子、红参、红参片、红景天、麦芽、赤小豆、花椒、芡实、芦荟、巫山淫羊藿、佛手、余甘子、龟甲胶、龟板胶、沙棘、沉香、灵芝、阿胶珠、陈皮、青果、玫瑰花、郁李仁、昆布、罗汉果、金钱白花蛇、金银花、炙巫山淫羊藿、炙黄芪、炙淫羊藿、净山楂、炒白果仁、炒决明子、炒花椒、炒黑芝麻、珍珠粉、草豆蔻、茴香、茯苓、栀子、枸杞子、砂仁、香橼、胖大海、莱菔子、莲子、莲子心、荷叶、核桃仁、粉葛、酒乌梢蛇、酒当归、酒苁蓉、酒蛤蚧、酒蕲蛇、桑椹、黄芪、菊苣、菊花、鹿角胶、鹿角霜、淫羊藿、淡豆豉、琥珀、蛤蚧、黑芝麻、黑豆、黑胡椒、榧子、罂粟壳、管花肉苁蓉片、鲜芦根、鲜鱼腥草、辣椒、蜜百合、蜜罂粟壳、熊胆粉、蕲蛇、蕲蛇肉、薏苡仁、薄荷、橘红、檀香、藿香、鳖甲胶。


 

大批药品被限,限“适应证”报销

 

2017版医保目录开始已经对26种中药注射剂进行支付限制,限制病症及使用医疗机构疾病。

 

此次新版目录限制药品的范围又再次扩大,在一批药品“备注”栏中做了限制。

  

主要限制三方面:

  

  • 1.“备注”一栏标有“▲”的药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。


  • 2.“备注”一栏标注了适应证的药品,是指参保人员出现适应证限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应证限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药。


  • 3.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

 

在明天的文章中我们将会对2019版医保目录中被限制的药品做详细的梳理。


最后附上国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知内容:


 


本文首发:医学界
本文作者:孙雪娇
责任编辑:李兴鹏


本文原创 未经许可禁止转载


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